02 Ago ¿Doctor, como mi papá es un paciente anticoagulado, ¿usted qué opina de la vacunación contra el COVID 19 para él?
Contexto clínico:
Erika es la hija del señor Jairo, un paciente mayor de 80 años, con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad renal crónica y de fibrilación auricular no valvular quien viene anticoagulado para prevención primaria de accidente cerebrovascular, con apixaban 2.5 mg vía oral cada 12 horas.
Dada la amplia cobertura de los medios de comunicación a la vacunación contra la enfermedad por Coronavirus de 2019 (COVID 19, por sus siglas en inglés), y consciente de los peligros que tiene la infección por el Coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS COV-2, por sus siglas en inglés), Erika desea saber si la vacunación es segura en los pacientes anticoagulados, más aún ante las comorbilidades de su padre.
Antecedentes:
En el año 2019, se detectó en la ciudad de Wuhan, provincia Hubei en China, un nuevo Coronavirus como causa de un síndrome respiratorio agudo severo (1). Al 2 de marzo del 2021, se registran 114.790.824 casos en los 5 continentes, con un total de 2.547.420 muertes (2), con registros en Colombia de 2.259.599 casos y 59.972 fallecidos relacionados (3).
Entre historias, mitos, controversias y fraudes, la vacunación ha demostrado con el paso de los siglos ser una medida efectiva y segura en la prevención de enfermedades infecciosas, con un efecto significativo en la reducción de la mortalidad, ejemplo de eso ha sido la erradicación mundial de la viruela con el plan ampliado de vacunación coordinado por la organización mundial de la salud, con grandes retos por enfrentar como la tuberculosis, el virus de inmunodeficiencia humana, la malaria, el dengue, entre otros (4–6).
El propósito de este artículo es mencionar las recomendaciones mundiales respecto a la seguridad de la vacunación para la prevención de la infección por SARS-COV 2 en los pacientes que están tomando anticoagulantes. Información complementaria sobre el tipo de vacunas, efectividad, otros aspectos de la seguridad y demás datos relacionados, están más allá del alcance de esta publicación. Se sugiere consultar y comparar fuentes acreditadas. La decisión de la vacunación debe ser individualizada con la participación del paciente, familia y médico tratante para determinar variables que puedan intervenir en la efectividad de la inmunización y están fuera del objetivo de esta publicación.
Evidencia:
En el año 2008, Josep Casajuana y colaboradores publicaron un ensayo clínico aleatorizado, controlado, simple ciego, realizado en 4 centros de atención primaria en Barcelona, España, para evaluar la seguridad de la vacuna antigripal aplicada intramuscular vs subcutánea, en pacientes que venían tomando warfarina o acenocumarol y demostraron que no había diferencias en el número de efectos secundarios asociados a la vía de administración. Sin embargo, lo interesante al analizar el estudio, fue que los pacientes que fueron inmunizados tenían en promedio 73 años con diferentes objetivos terapéuticos, todos con un índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés) menor de 4, y solo entre el 10 y 14% entre 3 y 4, sin mayor número de eventos adversos independiente del INR (7).
En el año 2018, el servicio nacional de salud del Reino Unido respondió a la pregunta enfocada a la seguridad de inyecciones intramusculares en los pacientes anticoagulados. Además del estudio mencionado con antagonistas de la vitamina K, hacen referencia a un estudio alemán prospectivo, de más de 2000 pacientes a quienes se le realizaron procedimientos de distinta complejidad, clasificando las inyecciones intramusculares de riesgo menor para eventos adversos respecto a sangrado, llegando a la conclusión que, dado el perfil farmacológico de los anticoagulantes directos, la continuación o la interrupción de corto término sin terapia puente es segura (8,9). Los eventos de sangrado en el sitio de inyección fueron poco reportados para Dabigatrán (10), Apixabán (11) y Rivaroxabán (12).
Respecto a las vacunas específicas para la prevención de la COVID 19, no se menciona como contraindicación absoluta el uso de terapia anticoagulante, pero si la alergia a los componentes de la vacuna (13,14).
Puede consultarlos en: https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinicalconsiderations.html.
Recomendaciones:
Si bien la anticoagulación no es una contraindicación sí se deben tener precauciones con la vía de administración intramuscular (IM), previo consentimiento informado suministrado por el ministerio de salud de Colombia (14), explicar los riesgo y beneficios, pues la COVID 19 es una enfermedad infecciosa potencialmente mortal. Como medida general se recomienda la administración de la vacuna con aguja fina, 23 o 25 gauge, incluso 27 (13,15), y presionar de forma continua y fija sobre el punto de punción al menos 2 a 3 minutos hasta 10 minutos, con vigilancia posterior a la aplicación mínimo entre 2 y 4 horas (13,15,16). Se propone la aplicación con técnica en Z, con tracción de la piel con el fin de disminuir la posibilidad de hematoma. Según el anticoagulante oral utilizado las guías internacionales recomiendan:
Warfarina:
Se debe realizar INR 72 horas antes de la fecha de vacunación y verificar que se encuentre en rango terapéutico y objetivo según el caso, sin superar el límite superior propuesto, no requiere terapia puente. Si el resultado del INR es ≥ 3 especialmente si está con manejo adicional con ácido acetilsalicílico, se debe valorar cada caso particular. (7,13,16,17).
Apixabán, Rivaroxabán y Dabigatrán:
En opinión de expertos, si el tiempo lo permite, la vacunación se puede realizar 24 horas después de la ingesta de la última dosis de anticoagulante sin que se genere un riesgo trombótico alto (aunque se debe analizar caso por caso), con reinicio de la anticoagulación al siguiente día si no hay signos de hematoma (9). En un comunicado reciente la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (16), recomienda no suspender la anticoagulación, pero si evitar el pico máximo de acción del fármaco, que para fines prácticos es retrasar la dosis del anticoagulante hasta posterior a la aplicación de la vacuna, sin omitir alguna dosis.
Heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux:
Al igual que con los anticoagulantes orales directos, se puede retrasar la dosis del día de la vacunación, hasta después de la aplicación sin necesidad de suspender ninguna dosis (17).
Antiagregación:
Si se está usando un solo antiagregante como aspirina o clopidogrel, no se requiere ningún manejo específico adicional. Si está con doble antiagregante se debe individualizar siguiendo las recomendaciones generales mencionadas (17).
A pesar de lo mencionado, es relevante destacar que en el documento de autorización temporal del Reino Unido para el uso de la vacuna en mayores de 16 años, se especifica para la vacuna BNT162b2 de Pfizer, que “las personas que reciben terapia anticoagulante o aquellas con un trastorno hemorrágico que contraindicaría la inyección intramuscular, no deben recibir la vacuna a menos que el beneficio potencial supere claramente el riesgo de administración” (18). De acuerdo a esto en la resolución 197 de 2021, en el anexo 2, para esta vacuna da una advertencia: “Las personas que reciben terapia anticoagulante o aquellas con un trastorno hemorrágico que contraindicaría la inyección intramuscular, no deben recibir la vacuna a menos que el beneficio potencial supere claramente el riesgo”. En este mismo documento en el anexo 3, se hace la observación en la vacuna SINOVAC BIOTECH, que la inyección intramuscular de esta vacuna en pacientes con trombocitopenia o trastornos hemorrágicos, puede causar hemorragia, pero no se menciona como contraindicación absoluta el uso de anticoagulantes en ninguno de los dos preparados de vacuna (14).
Conclusión:
Los beneficios de la inmunización contra el SARS COV2 supera los riesgos de la aplicación intramuscular en los pacientes que se encuentran anticoagulados, pues la COVID 19 es una enfermedad potencialmente mortal, mientras que el hematoma intramuscular tiene menor riesgo de desenlaces que comprometan la vida. Dada la experiencia de la vacunación intramuscular para la prevención de otras enfermedades se considera:
Se deben realizar medidas generales como:
– Aplicar con aguja delgada, idealmente calibre entre 25 y 27 g.
– La técnica para inoculación debe incluir la tracción longitudinal de la piel (técnica en Z).
– Se debe realizar presión continua y firme por 10 minutos en el sitio de la aplicación.
– Vigilar la aparición de hematoma entre 4 y 24 horas después.
Si está tomando warfarina vigilar con INR de al menos 72 horas antes de la fecha de aplicación, que no se encuentre en rango supra terapéutico (INR>3).
Si está con anticoagulantes orales directos o anticoagulantes parenterales, se puede retrasar la dosis del día de la aplicación e ingerirala después de la vacunación, sin necesidad de omitir dosis (se debe individualizar factores adicionales que impliquen la necesidad de diferir dosis).
En caso de antiagregantes (aspirina, ácido acetil salicílico, clopidogrel, ticagrelor), si está tomando uno solo, no requiere intervenciones adicionales. Si el tratamiento es dual (más de uno a la vez) se debe individualizar y realizar de manera estricta las medidas generales.
Respuesta: Le informamos a Erika, dada la edad y los riesgos que implica la COVID 19 para don Jairo, que no hay contraindicaciones para la vacunación, solo retrasar la dosis de apixaban el día de la aplicación hasta posterior a la inoculación y seguir las medidas generales descritas para evitar la aparición de hematomas.
César Hernando Cediel Barrera.
Médico internista.
Fellow de segundo año de medicina vascular.
Universidad de Antioquia. 2021.
Correo: cesarh.cediel@udea.edu.co